Martín Fernando Gómez

Em síndrome coronariana aguda ou angioplastia, considerar um antiagregante alternativo (prasugrel ou ticagrelor) se não houver contraindicação: a ativação do clopidogrel está reduzida.

Risco aumentado de miopatia com sinvastatina em doses altas. Preferir doses ≤ 20 mg, ou uma estatina alternativa (rosuvastatina, pravastatina).

Combinado com CYP2C9 *1/*1, prediz necessidade de dose inicial menor que a padrão. Usar algoritmo de dosagem farmacogenética se for iniciada anticoagulação cumarínica.

Dosagem padrão conforme a bula.

O CYP4F2 regula a disponibilidade de vitamina K: quem porta *3 precisa de um pouco MAIS de varfarina do que VKORC1 e CYP2C9 sozinhos preveem. Não é o seu caso, então não há nada que compense a sensibilidade aumentada do seu VKORC1 — a dose inicial menor se mantém.

CYP3A4 e CYP3A5 metabolizam muitos dos mesmos fármacos, por isso são lidos juntos. Com atividade normal em CYP3A4 e CYP3A5 não expressor, o seu perfil de eliminação é o que as bulas assumem: dose padrão. Os portadores de *22 eliminam mais devagar e podem acumular tacrolimo ou estatinas em doses habituais.

Este genótipo predizia qual era a probabilidade de responder ao tratamento com interferona para hepatite C. É um dos mais bem medidos do painel: a posição que a diretriz interroga está coberta. Mas os antivirais de ação direta substituíram os esquemas com interferona e curam mais de 95% independentemente deste genótipo, de modo que hoje o dado quase não muda uma decisão. É reportado por completude e com essa ressalva, não porque vá orientar um tratamento.

Os moduladores do CFTR são indicados para pessoas COM fibrose cística, e qual deles cabe depende de quais variantes existem nas DUAS cópias do gene. Você tem uma cópia com F508del e outra normal: você é portador saudável, não paciente, então nenhum desses fármacos se aplica a você. Aparece aqui porque o mesmo gene é lido de outro modo conforme a pergunta — para o que o achado de fato implica para você, ver a seção Portadores.

Você acetila a isoniazida mais devagar que a média, então em doses padrão atinge concentrações mais altas e sustentadas. Isso aumenta o risco de hepatotoxicidade, que é o efeito adverso que interrompe tratamentos de tuberculose. Não implica não usá-la: implica que o controle de hepatograma no início do tratamento não é opcional no seu caso, e que diante de transaminases em ascensão há uma explicação farmacogenética além das habituais. Cerca de metade das pessoas de ancestralidade europeia são acetiladores lentos.

Sem variantes de risco detectadas. Dose padrão de fluoropirimidinas.

Dose padrão de tiopurinas no que diz respeito a TPMT. A outra metade da recomendação depende de NUDT15, que o chip cobre muito pior — ver a linha seguinte.

Sem variantes de risco detectadas, mas é um dos genes pior cobertos do painel: ficam 17 de 20 posições de fora e 18 alelos indistinguíveis. Em pessoas de ancestralidade asiática ou indígena americana —onde as variantes de NUDT15 são mais frequentes— um negativo aqui pesa pouco, e diante de mielossupressão com tiopurinas cabe genotipar por método dirigido.

Sem ajuste de dose em heterozigotos. Pode associar-se a hiperbilirrubinemia leve (síndrome de Gilbert) sem significado patológico.

Risco muito baixo de hipersensibilidade. É importante entender de onde sai este resultado: o array não tipifica HLA diretamente, infere-o a partir de marcadores vizinhos que costumam viajar com o alelo. A inferência é boa, mas não é uma tipificação, e a reação ao abacavir pode ser grave, então, antes de prescrevê-lo, ainda assim cabe o teste validado de HLA-B*57:01.

O ABCG2 retira a rosuvastatina da célula. Com função diminuída ela se acumula e o risco de miopatia sobe, por isso CPIC limita a dose. A sua função é normal, então a rosuvastatina pode ser indicada sem esse limite — o que a torna uma alternativa sólida frente à sinvastatina, que sim está comprometida pelo seu genótipo de SLCO1B1.

CPIC interroga uma lista curta de variantes neste gene e nenhuma está presente. Mas isso NÃO permite considerar você não suscetível à hipertermia maligna: a maior parte do risco está em RYR1, que este exame não pode descartar. Ver a linha abaixo.

As variantes que causam hipertermia maligna estão distribuídas em um gene enorme e, na maioria, são próprias de cada família. Um array mede posições fixas e não pode sequenciar o gene, então um resultado negativo aqui não significa nada. Se houver antecedente pessoal ou familiar de complicação anestésica, cabe encaminhar para exame específico (sequenciamento de RYR1 e, conforme o caso, teste de contratura in vitro) e avisar o anestesista de todo modo.

O efavirenz é eliminado mais devagar, o que aumenta a exposição e com ela os efeitos adversos neuropsiquiátricos —sonhos vívidos, tontura, insônia— que são a causa mais frequente de abandono do tratamento. CPIC recomenda considerar 400 mg diários em vez de 600 em metabolizadores intermediários.

Sem deficiência nas variantes avaliadas. Atenção à cobertura: o chip mede 63 das 171 posições que a diretriz interroga, então um negativo reduz a probabilidade, mas não a descarta. Diante de uma indicação de rasburicase —em que a deficiência pode causar hemólise grave— cabe medir a atividade enzimática, que é o método de referência e é barato.

A maioria das pessoas de ancestralidade europeia não expressa CYP3A5 e metaboliza tacrolimo mais devagar. CPIC recomenda para este genótipo iniciar com a dose padrão; são os expressores que precisam de 1,5 a 2 vezes mais. Relevante diante de um transplante: encurta o tempo até alcançar níveis terapêuticos.

O array não resolve com confiança as duplicações, deleções nem os híbridos CYP2D6/CYP2D7. Se o fenótipo de CYP2D6 for necessário, requer um ensaio dirigido (CNV + sequenciamento).